Reconstrução anatômica da glenoide com aloenxerto osteocondral fresco para Latarjet falhado

Jun 24, 2023

O procedimento de Latarjet demonstrou restaurar a estabilidade glenoumeral anterior com perda óssea, embora a taxa de recorrência tenha sido relatada em até 5% a 19%.

Existem inúmeros problemas potenciais que afetam um procedimento de Latarjet, incluindo lise do enxerto, não consolidação ou união viciosa do enxerto, reinjúria, osteoartrite precoce e problemas neurovasculares. Além disso, a natureza não anatômica do Latarjet representa um desafio para os cirurgiões administrarem o procedimento que falhou.

Uma opção de enxerto potencial no cenário de revisão de um Latarjet com falha é o aloenxerto tibial distal (DTA). O DTA tem um raio de curvatura quase semelhante ao da glenóide nativa e fornece excelente fixação com um bloco ósseo grande e denso com uma superfície condral articular. Esses recursos o tornam uma opção ideal em casos com grandes quantidades de perda óssea glenoidal ou após um procedimento anterior de bloqueio ósseo que falhou.

Este artigo tem como objetivo fornecer algumas pérolas e dicas úteis para realizar um DTA no cenário de revisão Latarjet.

O paciente é colocado na posição de cadeira de praia com a cabeça elevada em aproximadamente 45°. Um exame sob anestesia é realizado para confirmar o diagnóstico e determinar o grau e a direção da frouxidão do ombro. Em seguida, uma abordagem deltopeitoral padrão é usada para obter acesso à glenóide anterior. O tendão subescapular (SSc) é então exposto, liberando aderências superior e inferiormente com tesouras de Metzenbaum.

Uma divisão SSc é feita usando uma lâmina de 15 em linha com as fibras do SSc em aproximadamente 60% (superior)/40% (inferior) da divisão do tendão SSc. No entanto, na situação de revisão, uma divisão da ES pode ser difícil de realizar, e o cirurgião pode converter para uma tenotomia da ES na metade superior da ES para ter uma exposição adequada. Uma capsulotomia em forma de L é então realizada usando uma lâmina 15 com o ápice do "L" localizado superiomedialmente e marcado com uma sutura inabsorvível nº 2. O aspecto anterior da articulação glenoumeral e a glenoide são totalmente expostos com a combinação de um retrator Fukuda e um pequeno retrator anterior da glenoide. O nervo axilar é palpado e protegido inferiormente.

Ponta cirúrgica: A divisão ES deve ser feita medialmente ao nível da junção musculotendínea. A supermedialização da divisão deve ser evitada porque aumenta o risco de lesão nervosa iatrogênica. Uma sutura de permanência é colocada no canto superomedial da cápsula para ajudar na retração e mobilização capsular (Figura 1).

Após o procedimento de Latarjet, há alterações na anatomia neurovascular do ombro e coracóide que os cirurgiões devem considerar no cenário de revisão. Complicações neurovasculares foram relatadas em até 2% dos casos. Um estudo anterior de Christopher M. LaPrade, MD, e colegas descreveu uma zona cirúrgica segura medial à glenoide durante procedimentos de revisão para um Latarjet com falha. Essa zona mínima de segurança é descrita como 19,8 mm medial da glenóide ao nervo axilar, 23,6 mm ao cordão posterior, 24,4 mm para o nervo musculocutâneo sem neurólise e 20,2 mm para o nervo musculocutâneo com neurólise.

Qualquer bloco ósseo anterior ou Latarjet geralmente é removido cuidadosamente com dissecção romba e/ou tesoura Metzenbaum. O tendão conjunto pode ser recolocado na glenóide através da divisão SSc com uma âncora ou pode ser apenas liberado. Geralmente é cicatrizado neste ponto. Se estiver solto e móvel, pode ser recolocado na glenoide, mas geralmente deixamos isso livre. Além disso, qualquer ferragem é removida, por isso é importante ter uma boa ferragem ou kits de remoção de parafusos quebrados, dependendo da aparência da ferragem, pois há parafusos ou arruelas quebradas, parafusos tortos e outras considerações.

Um afastador de Fukuda é colocado na articulação glenoumeral e usado para retrair suavemente a cabeça do úmero lateralmente. Um elevador Cobb é usado para elevar a cápsula cicatricial da glenóide anterior. A glenoide anterior é então preparada para o DTA com uma broca de alta velocidade e achatada usando uma raspa mecânica até que o sangramento cortical seja reconhecido (Figura 2). Em seguida, um bloco de gabarito de enxerto com tamanho de 7 mm ou 10 mm, 5° ou 15° é colocado na glenoide para verificar a exposição total e o preparo adequado da glenoide (Figura 3).